Н.К. Никулин, Т.А. Главинская, Н.В. Фриго, В.Д. Комарова, С.И. Новикова
Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ
КСР, РИТ, РИФ). Выявлена высокая чувствительность и специфичность опробованных тестов. Рекомендовано для скрининга сифилитической инфекции применять МР или RPR, TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); в экспресс-варианте - МР или RPR, TPHA; для подтверждения диагноза - одну из трепонемных реакций-TPHA, РИФ или Lues Screen (IgG); в период клинико-серологического контроля - МР и РИФ; при снятии с учета - Lues Screen (IgM) или РИТ.
Ключевые слова:
В последние годы в нашей стране отмечается резкий подъем заболеваемости сифилисом [5]. Наряду с манифестными значительно возросло число его малосимптомных и скрытых форм [3, 11, 14, 20]. Внедрение и использование в амбулаторных условиях зарубежных дюрантных препаратов пенициллина меняют условия работы венерологов. Учащаются случаи самолечения пациентов [5]. В связи с этим значительно повышаются требования к серодиагностике и ее значимость в сифилидологии.
Применяемые в настоящее время в нашей стране тесты, включающие комплекс стандартных серологических реакций (КСР), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), давно и успешно используются отечественными сифилидологами [2]. Однако в последние годы все чаще обсуждается вопрос о необходимости сужения этого комплекса исследований с возможной заменой всех или отдельных (в частности, липидных) реакций высокоспецифичными трепонемными и быстро выполняемыми нетрепонемными отечественными и зарубежными тестами [4, 7, 18]. Необходимость и своевременность такой замены диктуется соображениями как методического (высокая частота ложноположительных результатов реакций при использовании тестов с липидными антигенами), так и рыночно-экономического характера (быстрое получение результатов в условиях анонимного обследования, простота и удобство предлагаемых тестов, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании).
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной оценки диагностической эффективности трех современных нетрепонемных (RPR, или rapid plasma reagin-тест) и трепонемных (TPHA, или treponema pallidum haemagglutination-тест; ИФА Lues Screen) реакций со стандартными тестами и на этом основании разработка рекомендаций по их использованию в современной серодиагностике сифилиса. В связи с этим в задачи исследования входило изучение в сравнительном аспекте чувствительности и специфичности опробованных тестов у больных манифестным сифилисом, частоты положительных результатов реакций при раннем скрытом сифилисе и в период клинико-серологического контроля (КСК) пациентов; оценка возможности их использования при скрининге и мониторинге сифилитической инфекции.
Исследовано 247 образцов сывороток крови, в том числе 82 - от больных манифестным сифилисом (23 - от больных первичным серопозитивным, 37 - вторичным свежим, 22 - вторичным рецидивным), 42 - от больных ранним скрытым сифилисом; 83 - от пациентов, состоявших на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса в период от 1 мес после окончания лечения до снятия с учета; 40 - от лиц, свободных от сифилитической инфекции (доноры, дерматологические больные, лица с отрицательными результатами КСР).
Как показал сравнительный анализ результатов обследования пациентов с манифестными формами сифилиса (рис.1), наиболее чувствительными из классических серореакций были РСКк , РСКт и МР, давшие соответственно по 97,6 и 98,8% положительных результатов. Титр РСК колебался от 1:5 до 1:320, МР - от 1:2 до 1:64. При раннем скрытом сифилисе у всех пациентов регистрировались положительные значения МР и РСКт (титр соответственно от неопределяемого до 1:64 и от 1:5 до 1:80). РСКк дала положительный ответ у 95,2% пациентов.
чувствительности КСР (позитивный результат у 81,6% пациентов манифестным и 76,2% скрытым сифилисом) и у 2 больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом дал слабоположительный и сомнительный результат при резкоположительной МР (1:32 - 1:64), что, возможно, объяснялось избытком антикардиолипиновых антител на ранних стадиях сифилиса и установленным при этом блокированием реакции антиген-антитело [6]. Результаты RPR совпали с данными МР в 81,6%, с данными РСКк - в 79% случаев. Учитывая достаточно высокую специфичность данной реакции, выявленную при обследовании не болеющих сифилисом лиц с отрицательным КСР (96%), простоту и быстроту ее выполнения, удобство применения в амбулаторных условиях, полученные другими авторами отзывы о ее высокой чувствительности [8; фирма-изготовитель RPR-теста - "Органон Текника", Голландия], мы считаем возможным рекомендовать ее как скрининговый тест при стационарном и анонимном обследовании на сифилис.
Вместе с тем не следует отказываться и от использования с этой целью отечественного аналога - МР, обладающей, по нашим данным, наиболее высокой чувствительностью из всех нетрепонемных тестов. Она проста в постановке и не требует дорогостоящих реактивов и оборудования.
РСК, длительно и успешно применявшаяся в нашей стране, несмотря на ее высокую чувствительность (еще раз подтвержденную настоящим исследованием), исчерпала свои возможности, постепенно уходит в прошлое и за рубежом сейчас практически не применяется. По данным [12], именно РСК (в особенности с липидным антигеном) дает наибольшее число неспецифических положительных результатов. Все это предполагает замену РСК в ближайшем будущем на один из вариантов ИФА или TPHA.
Наиболее чувствительным из новых трепонемных тестов оказался Lues Screen при одновременном учете по IgM- и IgG-антителам (100%). Далее следовала реакция TPHA (96,3%). Порядок убывания их специфичности распределялся аналогичным образом - 100% для совместного теста Lues Screen, 98% - для TPHA. При раннем скрытом сифилисе совмещенный (IgM, IgG) Lues Screen-тест также давал наибольший процент (100) положительных результатов, превосходя в этом отношении данные TPHA (90,5% положительных ответов). Однако раздельный учет результатов Lues Screen-теста (92,9% положительных значений у больных манифестным сифилисом по IgG-антителам и 81,4% по IgM-антителам; небольшое число - 47,4% положительных ответов по IgM при раннем скрытом сифилисе; специфичность по IgG - 95,1%, по IgM - 90%) существенно снижал его диагностическую значимость. Результаты Lues Screen при раздельном подсчете IgM- и IgG-антител более часто (83-92%) совпадали с данными КСР, чем со стандартными специфическими (РИТ, РИФ) тестами (71-83%).
Высокая чувствительность и специфичность данной реакции при ее одновременном учете по двум классам иммуноглобулинов, больший процент совпадений с результатами КСР дают возможность рекомендовать ее в этом варианте как вероятную замену КСР при скрининге сифилитической инфекции. Более удобным в этом отношении может оказаться компактный стриповый вариант набора, дающий возможность одномоментно проводить меньшее, чем 96 (как это предусмотрено в Lues Screen-тесте), число исследований.
Наиболее адекватным для серодиагностики сифилиса тестом, лишенным недостатков Lues Screen, явилась, по нашим наблюдениям, реакция TPHA. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью, она полностью совпадала с результатами РИФ-абс как при манифестном, так и при скрытом сифилисе, что согласуется с ранее полученными данными [1, 15, 17]. В отличие от результатов ряда авторов [16, 19, 21], наблюдавших меньшую в сравнении с РИФ-абс чувствительность РПГА при первичном сифилисе, нами выявлена 100% позитивность этой реакции на данной стадии заболевания.
Учитывая простоту и быстроту постановки реакции, отсутствие надобности в дорогостоящем оборудовании, можно рекомендовать ее широкое использование в стационарных и амбулаторных условиях в качестве как скринингового, так и подтверждающего сифилис теста.
Из числа стандартных специфических реакций наиболее чувствительной оказалась РИФ-абс, показавшая от 84,2% положительных результатов при первичном сифилисе до 100% при вторичном. Это совпало с рядом данных [2, 6] и подтверждает мнение о РИФ-абс как о "золотом стандарте" при испытании новых методов диагностики [6]. РИФ-200 несколько уступала ей в чувствительности (80,8% положительных ответов у больных манифестным сифилисом), давая более высокий процент (95,5) позитивных результатов при вторичном сифилисе.
Наименее чувствительной из рутинных трепонемных тестов оказалась, по нашим данным, РИТ (44,4% положительных результатов у больных манифестным сифилисом), что согласуется с результатами ранее проведенных наблюдений [2]. Трудоемкость, сложность и дороговизна РИТ, вероятность неспецифической позитивности, низкая чувствительность при раннем манифестном сифилисе снижают ее диагностическую значимость и возможность частого и широкого использования. Роль РИТ как арбитра в сложных случаях по-прежнему сохраняется, однако применение ее в диагностических целях должно быть резко ограничено.
Общими реакциями, наиболее часто (более 90%) дававшими положительный ответ при всех формах сифилиса, являлись МР, РСК, TPHA и Lues Screen с одновременным учетом по IgM- и IgG-антителам. Это позволяет рекомендовать использование данного комплекса тестов при скрининге на сифилис в хорошо оснащенных лабораториях. При невозможности ставить РСК и ИФА или отказе от первой реакции в качестве отборочных могут применяться только МР и TPHA как наиболее чувствительные и технически простые тесты. RPR также можно использовать как скрининговую реакцию.
В качестве подтверждающих оправдано применение одного из трепонемных тестов: TPHA, РИФ или Lues Screen-IgG, обладающих высокой чувствительностью при всех формах сифилиса.
Одним из показателей эффективности проводимой терапии и диагностической значимости серологических тестов является быстрота негативации серологических реакций после полноценного лечения сифилиса. У 83 больных сифилисом, состоявших на клинико-серологическом контроле от 1 мес до полугода ( 2/3 пациентов) и более ( 1/3 пациентов), после лечения по схемам 1993 г. [9] проанализирована частота регистрации отрицательных результатов использованных в работе реакций (рис.2).
Написать комментарий
