Современные методы лечения сифилиса позволяют выносить беременность и родить здорового ребенка, несмотря на то, что Treponema pallidum, возбудитель сифилиса, легко проникает через плаценту.
Диагностика сифилиса.
Основное клиническое проявление первичного сифилиса — твердый шанкр. Он представляет собой безболезненный инфильтрат, который быстро изъязвляется, а через 3—6 нед — заживает. Обычно твердый шанкр располагается на слизистой влагалища или шейки матки. Возможна экстрагенитальная локализация — на слизистой рта или в перианальной области.
У беременных первичный сифилис встречается редко.
Вторичный сифилис обычно возникает спустя 2—12 нед. после образования твердого шанкра. Он проявляется разнообразной сыпью (пятнистой, папулезной, пустулезной, буллезной), которая может локализоваться на коже ладоней и подошв. Возникает увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура. Позже появляются широкие кондиломы в области половых органов и алопеция. Самое частое проявление вторичного сифилиса у беременных — широкие кондиломы.
При подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле.
Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул.
При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Поскольку эти исследования иногда дают ложноположительные результаты, их чаще используют для массовых обследований.
Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем.
Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.
Каждый год диагностируется большое количество врожденного сифилиса.
Диагноз обычно ставят в течение первых недель жизни ребенка. Наиболее частые проявления — сыпь (как при вторичном сифилисе), остит носовых костей (седловидная деформация носа), поражение длинных трубчатых костей (периостит и остеохондрит), гепатоспленомегалия, выступающий лоб, верхние резцы с выемкой по свободному краю, большие коренные зубы в виде тутовой ягоды, нейросенсорная глухота и поражение ЦНС.
Прогноз сифилиса при беременности
Мать. Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.
Плод. В отсутствие лечения 25% беременностей заканчиваются гибелью плода, еще в 25—30% случаев новорожденные погибают вскоре после родов, а у 40% выживших детей симптомы сифилиса появляются через 3 нед после рождения.
Лечение сифилиса при беременности
ля лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.
При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15—30 сут — при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.
Для оценки эффективности лечения используют нетрепонемные тесты. Если титр антител не снижается, лечение повторяют.
Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.
Профилактика сифилиса при беременности
Всем беременным, впервые обратившимся к врачу, проводят серологическое исследование на сифилис.
В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.
Первичный сифилис
возникает после инкубационного периода продолжительностью 10-90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в размягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2-6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов.
Спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра развивается вторичный сифилис
в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незамеченными у 25 % беременных.
Третичный сифилисразвивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения.
Установлено, что бледная трепонема проходит через плацентарный барьер и может вызвать инфицирование плода. Максимальная частота врожденного сифилиса плода отмечается при первичном сифилисе у матери и поздней латентной инфекции.
Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится большой, отечной, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами вплоть до их полного исчезновения, отмечаются некротические изменения в пупочном канатике, где обнаруживают бледные трепонемы спирохеты.
При сифилисе поражаются внутренние органы плода, включая интерстициальные изменения в легких, печени, селезенке и поджелудочной железе.
Диагноз сифилиса при беременности
В диагностике сифилиса важное место занимают серологические исследования:
реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами - реакция Вассермана (RW),
комплекс серологических реакций (КСР),
реакция иммунобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Серологические исследования проводят при первом обращении беременной в женскую консультацию.
В арсенале серодиагностики, кроме того, имеются еще два специфических серологических теста - реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуно-ферментный анализ (ИФА).
РПГА может быть использован как поисковый тест и обе реакции - как специфические тесты для подтверждения диагноза. RW становится положительной лишь через 2-4 нед после возникновения первичной сифиломы.
С целью подтверждения диагноза врожденного сифилиса плода показано проведение кордоцентеза.
При УЗИ плода обнаруживают асцит, гепато-спленомегалию, обструкцию желудочно-кишечного тракта и плацентомега-лию.
При допплерометрии выявляют нарушения маточно-плацентарно-пло-дового кровотока, при кардиотокографии - признаки хронической гипоксии плода.
Для профилактики врожденного сифилиса рекомендуется трехкратное серологическое обследование беременных: в первой половине беременности (при посещении акушера-гинеколога для постановки на учет по беременности) и во второй ее половине (в 24-28 нед, но не позднее оформления дородового отпуска по беременности).
Женщины, у которых после полноценного лечения наступила стойкая негативация КСР (отрицательные результаты по меньшей мере в течение года до наступления беременности), профилактическому лечению во время беременности не подлежат.
Исключение могут составить лишь женщины с сохраняющейся выраженной позитивностью РИТ и/или РИФ без тенденции к их снижению.
Женщины, получившие превентивную противосифилитическую терапию, также не подлежат дальнейшему лечению во время беременности.
Лечение сифилиса при беременности
Специфическое лечение беременных проводят в соответствии со стадией заболевания препаратами пенициллинового ряда (новокаиновая соль пенициллина, экстенциллин, ретарпен, тардоциллин).
Профилактическое лечение беременных проводят по одной из следующих методик.
Водорастворимый пенициллин вводят по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней.
Новокаиновую соль бензилпенициллина вводят по 600 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней.
Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 вводят в дозе 1 200 000, 1 800 000 и 1 500 000 ЕД соответственно 2 раза в неделю, на курс 7 инъекций.
Если специфическое лечение проведено в первые месяцы беременности, то профилактическое лечение должно быть начато не позднее 24- 28 нед. Если специфическое лечение проводят в более поздние сроки беременности, то профилактическое лечение следует за ним без перерыва.
