131. Реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича Реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича, или реакция «обострения», развивается при свежем вторичном сифилисе. После введения бензилпенициллина натриевой соли (чаще после третьей, четвертой инъекций) у многих больных повышается температура тела, иногда до 38— 39 °С, розеолы становятся более яркими, приподнятыми, появляются новые пятнистые высыпания. Реакция имеет диагностическое значение в сомнительных случаях при постановке диагноза свежего или рецидивного сифилиса.
Реакция развивается вследствие гибели в организме большого количества трепонем, поступления их эндотоксина в кровь, что вызывает специфическую иммунологическую клеточную реакцию, сопровождающуюся общими явлениями. В крови больного, взятой в этот период, отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
^ 132. Рентгеноскопия и рентгенография при калыщнозе кожи При рентгеноскопии, а лучше — рентгенографии четко определяются участки кальциноза различного размера и формы. С помощью этого метода можно дифференцировать кальциноз и другие плотные опухолевидные образования в коже и подкожной основе, а также уточнить локализацию процесса, размеры и число элементов, недоступные при ной пальпации, выбрать метод лечения.
^ 133. Сетка Уикхема Мелкая сетчатость на поверхности папул; симптом красного плоского лишая, особенно обычной его разновидности. Папулу или бляшку смазывают каким-либо жидким маслом (вазелиновым, подсолнечным и др.). При этом на поверхности элемента ясно видны белесовато-опалового цвета точки и пересекающиеся в виде сетки линии. Этот феномен объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса (гранулезом), типичным для данного заболевания. При остроконечной, бородавчатой, пигментной, атрофической и других формах красного плоского лишая проба менее показательна.
^ 134. Симптом банки при пурпуре На переднюю поверхность средней трети предплечья на 1 мин ставят обычную кровососную банку. После снятия ее подсчитывают число появившихся петехий.
Следует отметить, что данная проба не может служить точным диагностическим признаком, так как отрицательное давление внутри банки зависит от техники ее постановки. Имеются специальные аппараты типа Парро, с помощью которых достигается относительная точность отрицательного давления.
^ 135. Симптом булыжной мостовой при амилоидозе Наиболее выражен при первичном амилоидозе кожи, когда в области нижних третей голеней (реже на других участках кожи) появляется множество сгруппированных узелков размером от булавочной головки до горошины, розового или желтовато-коричневого цвета. Узелки плотные на ощупь, и при поглаживании их рукой ощущается неровность, напоминающая булыжную мостовую.
Аналогичное ощущение иногда отмечается при ограниченном нейродермите в начале его возникновения, бородавчатой форме красного плоского лишая и атипичных вариантах кожного саркоидоза.
В отличие от симптома терки при красном волосяном лишае, при симптоме булыжной мостовой нет ощущения царапанья кожи ладони исследователя, так как размеры папул при амилоидозе крупные, они лентикулярные, а не милиарные.
^ 136. Симптом жгута Наложение жгута (на 10 мин) или манжетки сфигмоманометра (на 5 мин) на плечо под контролем не исчезающего пульса больного. Симптом (пробу) считают положительным, если в области передней поверхности локтевого сустава появляется множество мелких кровоизлияний.
Он бывает положительным при капилляритах, васкулитах, сифилисе, экземе.
Если пользуются манжеткой, то давление в ней доводят до уровня чуть выше максимального у данного человека.
Вариантом данного симптома является симптом повышенной ранимости капилляров кожи, или симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде (см. № 143).
^ 137. Симптом козырька при сифилисе Учитывая, что первичная сифилома часто локализуется на внутреннем листке крайней плоти, при обнажении головки полового члена (оттягивании крайней плоти назад) ясно определяется хрящевидное уплотнение в виде плотного козырька. Уплотнение несколько напоминает вывернутое веко. Симптом особенно отчетлив при язвенной форме первичной сифиломы, менее отчетлив — при эрозивной.
^ 138. Симптом кольца Поспелова при красном плоском лишае В случае затруднения диагностики красного плоского лишая применяют метод, предложенный А. И. Поспеловым (1886).
На подозрительный участок кожи накладывают водный согревающий компресс (марля, смоченная водой и отжатая, компрессная бумага, вата, бинт) на 1 сут. При снятии компресса отмечаются изменение цвета папулы (бляшки) с красновато-бурого на беловато-фарфоровый, набухание, особенно выраженное по периферии элемента в виде кольца.
^ 139. Симптом Никольского Имеет диагностическую ценность в основном при истинной пузырчатке. При потягивании за обрывок покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо здоровой кожи. Обусловлен акантолизом. Может отмечаться и при хронической доброкачественной семейной пузырчатке, буллезном пемфигоиде, острой лихорадящей пузырчатке, токсическом некролизе Лайелла, вегетирующе пузырчатке и др. Легкое трение пальцем между двумя пузырями та же вызывает отслойку эпидермиса. В редких случаях симптом .может быть положительным и в участках, отдаленных от пузырей.
При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается, так как давление жидкости приводит, к отслойке покрышки пузыря по периферии. Это явление (симптом Асбо — Хансена) наблюдается почти при всех пузырных дерматозах и по сути является вариантом симптома Никольского.
Симптом Никольского позволяет отличить вышеперечисленные дерматозы от неакантолитической пузырчатки, буллезной разновидности многоформной экссудативной эритемы, вегетирующей пиодермии Галлопо, болезни Дарье, болезни Дюринга, субкорнеального пустулезного дерматоза, эритродермии Вильсона — Брока, доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки только полости рта (Б. М. Пашков, Н. Д. Шеклаков, 1959).
^ 140. Симптом папиросной бумаги при атрофии кожи (феномен Поспелова) При взятии в складку атрофированного участка кожи она покрывается множеством мелких складок, чем напоминает скомканную папиросную бумагу. Симптом положительный при хроническом атрофирующем акродерматозе, прогрессирующей идиопатической атрофии кожи и других видах атрофии.
^ 141. Симптом облатки при парапсориазе При каплевидном парапсориазе на поверхности многих папул имеются округлые тонкие цельные чешуйки, плотно прикрепленные к центру, которые отторгаются от поверхности элемента с периферии.
При взятии кожи в плотную складку либо при легком поскабливании чешуйка, напоминающая облатку, полностью отделяется от папулы.
Такой характер шелушения не свойствен другим дерматозам, кроме вторичного папулезного сифилиса, и является ценным диагностическим признаком.
^ 142. Симптом облатки при сифилисе При вторичном папулезном сифилисе, кроме обычного шелушения в виде классического воротника Биетта, когда центр папулы свободен от чешуек, а по периферии их остатки образуют своеобразный шелушащийся ободок, может быть и шелушение в виде облатки, аналогичное таковому при каплевидном парапсориазе (см. № 141). Это сходство может привести к диагностическим ошибкам. Сухая чешуйчатая облатка легко снимается при нежном поскабливании. Решающими при дифференциальной диагностике являются анамнестические данные и серологические исследования. Поскабливание желательно проводить стеклом либо тупой стороной скальпеля, а не ногтем (во избежание заражения).
^ 143. Симптом повышенной ранимости капилляров кожи при парапсориазе (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде) Вызывается главным образом при острой форме парапсориаза. Повышенную ранимость капилляров определяют путем поскабливания элементов сыпи и окружающей (видимо здоровой) кожи. При этом в месте раздражения появляется пурпурозная, геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, особенно хорошо определяемых при диаскопии. Иногда аналогичный феномен пурпуры может быть выявлен при лихеноидном парапсориазе и кольцевидной телеангиэктатической пурпуре.
В отличие от точечного кровотечения, характерного для псориаза, при симптоме Кончаловского — Румпеля — Лееде кровь на поверхности кожи не появляется.
Вариантом описанного «симптома является симптом жгута (см. № 136).
^ 144. Симптом проваливания зонда Бугорки при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них эластических и коллагеновых волокон, приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность, А. И. Поспелов (1886) предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это явление можно сравнить о картиной, наблюдаемой при надавливании пальцем на дрожжевое тесто.
Если на бугорок надавить зондом несколько сильнее, то он как бы проваливается в глубь люпомы, при этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме.
^ 145. Симптом пурпуры Патогномоничен для каплевидного парапсориаза. При поскабливании элемента ногтем или тупым краем предметного стекла на поверхности папулы или вблизи ее, на видимо неизменённой коже, появляются мелкие геморрагические пятна, свойственные пурпуре.
^ 146. Симптом сдавливания бугорка при кожном лейшманиозе Старого Света Соскабливают кусочек бугорка, помещают его между двумя предметными стеклами и сдавливают. Ткань бугорка, благодаря своей хрупкости, быстро раздавливается, что является одним из признаков, подтверждающих диагноз.
^ 147. Симптом сита при хронической язвенной пиодермии и бородавчатом туберкулезе При сдавливании узла на его поверхности появляются капли гноя, что объясняется выдавливанием секрета из многочисленных глубоких пустул. Аналогичная картина наблюдается и при бородавчатом туберкулезе кожи. Появление капель гноя при сдавливании элемента является диагностическим признаком, с помощью которого хроническую язвенную пиодермию и бородавчатый туберкулез можно отличить от вульгарных бородавок, даже осложненных вторичной инфекцией.
^ 148. Симптом скрытого шелушения При каплевидном парапсориазе после снятия плотно сидящей на поверхности элемента (папулы) «облатки» и продолжении поскабливания выявляется невидимое ранее шелушение. В случае продолжения поскабливания можно наблюдать симптом пурпуры (см. № 145).
^ 149. Симптом сломанного дамского каблука Используется при диагностике дискоидной разновидности красной волчанки. Гиперкератоз, свойственный этому дерматозу, проникает в шейку фолликула волоса, образуя конусообразные шипики на обратной стороне чешуйки, хорошо видные невооруженным глазом. При энергичном поскабливании участков поражения больной ощущает некоторую болезненность в связи о тем, что указанные выше гиперкератотические выросты (шипики), надавливая на нервные окончания, раздражают их (признак Бенье — Мещерского).
^ 150. Симптом дорсального хряща при сифилисе Является дополнением к симптому козырька (см. № 137) при диагностике первичной сифиломы. При пальпации спинки полового члена, закрытого крайней плотью, выявляют пластинчатый участок уплотнения. Симптом бывает положительным при локализации шанкра как на внутреннем листке крайней плоти, так и на головке, венечной бороздке и теле полового члена. Симптом особенно ценен при фимозе, когда нельзя обследовать половой член и внутренний листок крайней плоти. Более выражен симптом при язвенной форме первичной сифиломы, менее — при эрозивной.
^ 151. Симптом терки при веретенообразной(червеобразной) атрофии волос В связи с резко выраженным ороговением шейки фолликулов волос при поглаживании рукой пораженного участка возникает ощущение терки. Симптом характерен для веретенообразной атрофии волос.
Наблюдается также при красном волосяном лишае (см. № 152) и некоторых лейкемидах (см. № 153).
^ 152. Симптом терки при красном волосяном лишае На местах излюбленной локализации высыпаний (задняя поверхность конечностей и I—II фаланг пальцев рук) располагаются близко сидящие друг от друга фолликулярные папулы. При пальпации (поглаживании) пораженных участков появляется ощущение терки. Аналогичный симптом бывает при других дерматозах, сопровождающихся фолликулярным кератозом.
^ 153. Симптом терки при лейкемидах При лейкозе может быть уртикарная, везикулезная, пустулезная и папулезная сыпь (лейкемиды). В последнем случае папулы милиарные, конические, плотные, иногда с мелкими пузырьками на верхушке, выступают над поверхностью кожи. При пальпации и поглаживании пораженного участка появляется ощущение терки, напоминающее таковое при красном волосяном лишае (см. № 152) и других дерматозах, сопровождающихся фолликулярным кератозом.
^ 154. Симптом Унны при пигментной крапивнице При раздражении пятна пигментной крапивницы энергичным растиранием его марлевым тампоном появляется эритема, а затем волдырь, строго повторяющий очертания пятна. Это явление дало повод для названия заболевания пигментной крапивницей. Исходя из гистологической картины (скопления в участках поражения лаброцитов), данный дерматоз называют также мастоцитозом.
Возникновение симптома Унны связано с освобождением гистамина из гранул лаброцитов при их раздражении.
^ 155. Симптом яблочного желе Диагностический прием при туберкулезной волчанке. При сильном надавливании на люпому прозрачным шпателем или предметным стеклом выдавливается кровь из расширенных сосудов бугорка и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе. Иногда при этом можно заметить полупрозрачность бугорка.
Данный симптом может быть положительным, но менее Выраженным при туберкулоидной форме кожного лейшманиоза Старого Света (болезни Боровского).
^ 156. Тепловая эстезио-и алгезиометрия При ряде дерматозов, сопровождающихся воспалительными явлениями и расстройством вегетативной регуляции, нарушается функция кожного анализатора.
Е. А. Досычев (1962) сконструировал прибор, позволяющий установить порог тепловой (тепловая эстезиометрия) и болевой чувствительности. Последнюю определяют по уровню температуры, при которой ощущение тепла сменяется чувством боли (алгезиометрия).
На кожу накладывают металлическую пластинку в эбонитовом держателе, которую постепенно нагревают. Температуру пластинки определяют электротермометром, градуированном в градусах Цельсия. Реакцию учитывают по словесному сигналу больного: «Тепло», «Больно».
Перед исследованием больного знакомят с методикой, проводят «репетиции» для адаптации его к необычной обстановке. Мы провели тепловую эстезио- и алгезиометрию у больных аллергическими зудящими дерматозами в 19 точках общего покрова: ладони, тыл кистей, передняя и задняя поверхности предплечья, локтевые ямки, шея, грудь, межлопаточная и надчревная области, область крестца, подколенные ямки, тыл стоп. При необходимости число точек можно уменьшить или увеличить.
У здоровых людей наиболее чувствительна к теплу кожа стоп, наименее — подколенных ямок. Диапазон ощущения — 33,4—35,5 °С. Асимметрия чувствительности кожи на тыле кистей — 0,2 °С (DS). При экземе в стадии обострения наиболее чувствительна к теплу кожа кистей и стоп, наименее— груди и передней поверхности предплечий. Диапазон — 31,8— 37,3°С. Асимметрия чувствительности кожи на ладонях — 0,4 °С (D
По данным алгезиометрии, у здоровых людей порог болевого ощущения 37—39,3 °С; у больных экземой в стадии обострения—34,9— 40,7 °С; в стадии ремиссии — 34,9—42,9 °С; у больных строфулюсом соответственно — 34,9—42,9 °С и 34,7—36,6 °С; диссеминированным нейродермитом — 34,9—41 °С и 39,7-^4,6 °С.
По мнению некоторых исследователей, нарушение чувствительности является следствием преобладания Процессов торможений в корковой части кожного анализатора.
Отсутствие нормализации чувствительности в фазе ремиссии, выявленное у обследованных нами больных, свидетельствует о том, что клиническое излечение или улучшение состояния не является доказательством действительного излечения.
Проведенные исследования могут служить критерием качества лечения и до некоторой степени — прогностическим тестом.
^ 157. Термометрия кожи Производится термометрами различных конструкций, но наиболее точные данные получают с помощью контактной термопары.
При использовании отдельных электротермометров либо блока для термометрии, вмонтированного в КДУ, следует придерживаться определенных правил: производить исследования в одинаковых условиях, в одной лаборатории, в определенное время суток, через 2—3 ч после еды (лучше —завтрака), при температуре окружающей среды 20— 22 °С и постоянной влажности. Больной в течение 15—20 мин должен адаптироваться к окружающей обстановке, получить в доступной форме информацию о методике исследования.
Для сравнения необходимо иметь данные о температуре кожи у лиц контрольной группы.
При обследовании нами 110 лиц контрольной группы и 415 больных наиболее низкая температура кожи отмечена на кистях, предплечьях и стопах, наиболее высокая — на коже груди, подчревной области и шеи. У больных экземой, строфулюсом, почесухой и диссеминированным нейродермитом температура кожи
оказалась несколько сниженной по сравнению с таковой у лиц контрольной группы.
Изменение температуры кожи и асимметрия температур наблюдаются также при атрофии кожи, склеродермии и других дерматозах, сопровождающихся патологией вегетативной регуляции.
^ 158. Тест дегрануляции базофильных гранулоцитов В реакции участвуют предполагаемые аллергены, базофильные гранулоциты кролика и сыворотка крови больного. Подозреваемые в сенсибилизирующих свойствах лекарственные и некоторые другие химические вещества растирают в изотоническом растворе натрия хлорида или изотоническом фосфатном буфере в концентрации 1:100 при рН 7,2.
Базофильные гранулоциты кролика инкубируют в термостате в течение 15 мин с аллергеном и сывороткой крови больного и мазки рас сматривают под микроскопом»
Резко положительная дегрануляция базофильных гранулоцитов обозначается +++, положительная ++, слабо положительная +, сомнительная + и — отрицательная —.
Реакция имеет значение для подтверждения аллергического генеза дерматоза и может применяться при медикаментозных токсидермиях, аллергических дерматозах.
^ 159. Трехстаканная проба Ядассона Ставят в случае вялого течения воспалительного процесса в мочеиспускательном канале при наличии симптомов заднего уретрита и отрицательной двухстаканной пробе. Предварительно больного просят задержать мочу в мочевом пузыре в течение 4 ч и более. Изотоническим раствором натрия хлорида или 2 % раствором кислоты борной промывают передний отдел мочеиспускательного канала, смыв помещают в стакан (первая порция). Затем больного просят выделить 50—100 мл мочи во второй стакан (вторая порция) — смыв с заднего отдела мочеиспускательного канала, а оставшуюся мочу — в третий стакан (третья порция). Наличие изменений (мутность, хлопья, плавающие нити) в первой порции Мочи свидетельствует о поражении переднего отдела мочеиспускательного канала, во второй порции — заднего отдела; в третьей порции — мочевого пузыря.
160. Уретроскопия Уретроскопию проводят с диагностической и лечебной целью, а также для установления критерия излеченности.
Предварительно подготавливают уретроскоп и больного к исследованию. Уретроскоп Валентина в рабочем (собранном) состоянии через трансформатор включают в сеть, проверяя осветительную систему, исправность реостата, регулирующего силу тока. Убедившись в исправности прибора, стерилизуют кипячением зонды и тубусы, последние в разобранном виде, то есть с вынутыми из цилиндрической трубки обтураторами. Ламподержатель, который не соприкасается со слизистой оболочкой мочеиспускательного канала, протирают этиловым спиртом.
Перед процедурой больному необходимо разъяснить целесообразность проведения манипуляции, значение и безопасность уретроскопии. Важно помнить, что некоторые больные весьма болезненно реагируют на введение тубуса, у них может учащаться пульс, отмечается побледнение кожи, иногда наступает обморочное состояние. Поэтому в кабинете, где проводят уретроскопию, всегда должны быть раствор аммиака 10 %, сердечные средства. В исключительных случаях, чаще при обследовании больных с лабильной нервной системой, на 8—10 мин до манипуляции в мочеиспускательный канал с целью анестезии можно ввести 10—15 мл 2 % раствора новокаина шприцем без иглы.
При проведении уретроскопии важным является положение больного. Существуют различные мнения по этому поводу. Многолетний опыт убеждает нас в том, что переднюю уретроскопию удобнее проводить в положении больного стоя, заднюю у мужчин и уретроскопию у женщин — в гинекологическом кресле.
Уретроскоп вводят не торопясь, нежными круговыми движениям! без насильственного продвижения инструмента. Перед процедурой больного просят освободить мочевой пузырь.
Показанием к уретроскопии являются хронические или свежие вяло текущие заболевания мочеиспускательного канала, желез, открывающихся в его просвет. При наличии свежих или обострении хронических процессов в мочеиспускательном канале, при повышении температуры тела уретроскопия противопоказана.
Техника проведения уретроскопии переднего отдела мужского мочеиспускательного канала проста и практически доступна каждому врачу. В правую руку врач берет тубус таким образом, чтобы большой палец фиксировал обтуратор, остальные четыре пальца поддерживали его за диск; между III и IV пальцами левой руки фиксирует половой член с освобожденной от крайней плоти головкой; большим и указательным пальцами левой руки максимально широко раскрывает наружное отверстие мочеиспускательного канала, одновременно приподнимая половой член несколько вверх. Правой рукой вводят в мочеиспускательный канал тубус, предварительно смазав его глицерином. Различают несколько размеров тубуса (21,23,25,27 по шкале Шарьера), поэтому его подбирают соответственно диаметру наружного отверстия мочеиспускательного канала. Тубус вводят до сфинктера мочеиспускательного канала и фиксируют левой рукой, а правой рукой удаляют обтуратор. Ранее приготовленным зондом с намотанной стерильной ватой подготавливают (просушивают) поле осмотра и в уретроскоп вставляют ламподержатель с окуляром, соединяя их с диском тубуса. Осветив лампочкой уретроскопа поле осмотра, приступают к уретроскопии. Мочеиспускательный канал обследуют от задней его части к передней во избежание травмирования стенок скошенным краем цилиндра тубуса, медленно, тщательно осматривая каждый сантиметр слизистой оболочки. При этом обращают внимание на ее цвет и рельеф, состояние сосудистой сети, желез, лакун, просвета мочеиспускательного канала.
Многие дерматовенерологи в своей практической деятельности чаще всего пользуются уретроскопией только передней части мочеиспускательного канала, считая, что этого достаточно для диагностики заболевания. Такая тактика часто приводит к диагностическим ошибкам, так как отсутствие изменений в передней части мочеиспускательного канала не исключает поражения задней. По нашему мнению, всегда необходимо производить тотальную уретроскопию. Техника проведения уретроскопии задней части мочеиспускательного канала более трудная, чем передней. Проводя тубус к сфинктеру, больного просят глубоко дышать «животом» и расслабиться. Левую руку также переносят на диск тубуса с левой стороны. Обеими руками медленно отводят тубус от лобка до такого уровня, чтобы тубус и мочеиспускательный канал составляли прямую линию, и осторожно, без резких усилий продвигают тубус глубже на 2—3 см. Проходя через сфинктер мочеиспускательного канала, врач рукой ощущает легкий провал. Тубус фиксируют большим и указательным пальцами, а между III и IV пальцами удерживают половой член. Обтуратор удаляют правой рукой. После тщательного осушения поля осмотра вводят в тубус ламподержатель и через окуляр осматривают вначале позадибугорковую часть, затем бугорковую часть вместе с семенным холмиком, а после этого — перепончатую часть. При задней уретроскопии обращают внимание на окраску, васкуляризацию, рельеф слизистой оболочки мочеиспускательного канала, семенной холмик, отверстия предстательной маточки и семявыносящих протоков.
У женщин уретроскопию производят в случаях хронического поражения мочеиспускательного канала. Для осмотра используют короткий тубус, который (в собранном виде) берут правой рукой за диск и большим пальцем фиксируют обтуратор. Большим и указательным пальцами левой руки врач раздвигает и фиксирует наружное отверстие мочеиспускательного канала. Легкими, нежными, без резких усилий поступательными движениями вводит тубус в мочеиспускательный канал до его сфинктера. Большим и указательным пальцами левой руки врач берет за левый край диска и устанавливает тубус, правой рукой медленно извлекает обтуратор. Ватой, намотанной на зонд, просушивает поле осмотра, вставляет ламподержатель с окуляром и осматривает слизистую оболочку, медленно извлекая трубку тубуса из мочеиспускательного канала. Обращает внимание на состояние слизистой оболочки (цвет, складки, расположение сосудов), наличие или отсутствие инфильтратов, их характер, железы и лакуны мочеиспускательного канала.
При уретроскопии часто можно выявить инъецированную отечную слизистую оболочку, мягкий или твердый инфильтрат, литтреит, десквамацию эпителия, кровоточивость слизистой оболочки при развитии грануляционного уретрита.
^ 161. Феномен болезненной перкуссии костей при лепре При легком постукивании кончиками согнутых пальцев по костям больных лепрой пациенты ощущают весьма интенсивную болезненность, часто независимо от стадии, формы и давности болезни. Особенно выражена болезненность при поколачивании лобных, скуловых и большеберцовых костей. Феномен имеет большую диагностическую ценность и бывает положительным у 97 % больных лепрой.
^ 162. Феномен Кебнера (изоморфная реакция) Свойствен ряду заболеваний, особенно псориазу и красному плоскому лишаю в стадии прогрессирования. На месте нанесения на кожу каких-либо порезов, царапин, ожогов появляются папулы, характерные для данного дерматоза.
При третичном сифилисе в области травмы часто возникают сифилитические гуммы, что также можно отнести к проявлениям изоморфной реакции.
Для получения феномена Кебнера с диагностической целью рекомендуется облучать небольшой участок кожи (2X2 см2) гиперэритемной дозой кварца. Через 1—2 сут на данном участке появляются типичные высыпания.
^ 163. Феномен медовых сот При надавливании на бляшку у больных инфильтративнонагноительной трихофитией на ее поверхности появляются фокусно расположенные капельки гноя, похожие на капли меда при вскрытии медовых сот.
Данный феномен несколько напоминает симптом сита при хронической пиодермии и появление капель гноя при сдавливании бляшки бородавчатого туберкулеза.
^ 164. Феномен плотного шнура при кольцевидной центробежной эритеме Кольцо, окружающее элемент при этом дерматозе, составлено из мелких папул (по данным некоторых авторов, пузырей).
При пальпации окружности элемента ощущается плотный шнур, заложенный в коже. Феномен имеет значение для отличия кольцевидной центробежной эритемы от кольцевидной гранулемы и кольцевидной ревматической эритемы Лендорффа — Лейнера.
^ 165. Феномен пылинок при саркоидозе При всех видах саркоидоза, включая ангиолюпоид Потрие, ознобленную волчанку и саркоидоз Бенье — Бека — Шаумана, во время диаскопии выявляют желтоватые или желтовато-бурые пятнышки (пылинки) .
^ 166. Феномен скрытого шелушения при парапсориазе При поскабливании папул у больных каплевидным парапсориазом на их поверхности появляются чешуйки, После их снятия обнажается блестящая поверхность папулы. Феномен применяется для отличия каплевидного парапсориаза от красного плоского лишая и папулезного сифилиса.
Поскабливание лучше производить тупым краем предметного стекла либо тупой стороной скальпеля, а не ногтем.
^ 167. Феномен стружки (удар ногтем) Применяется для диагностики отрубевидного лишая. При поскабливании предметным стеклом или ногтем поверхности пятна усиливается шелушение и отслаиваются верхние слои чешуек. При отрубевидном лишае, в отличие от феномена стеаринового пятна при псориазе, не бывает белого окрашивания, шелушение менее выражено и носит отрубевидный, а иногда — муковидный характер.
^ 168. Формоловая реакция при паховом лимфогранулематозе К 1 мл сыворотки крови добавляют 2 капли раствора формальдегида, хорошо закупоривают и оставляют в комнатных условиях на 1 сут. Если сыворотка взята у больного паховым лимфогранулематозом, содержимое пробирки свертывается в студенистую массу. Об интенсивности реакции судят по времени свертывания содержимого пробирки. При свертывании в первые 2 ч реакцию считают резко положительной, после 12ч — положительной, после 24 ч — отрицательной.
^ Цитологическая диагностика пузырькового лишая при
его атипичном течении Методика разработана С. П. Атраховым и Л. А. Соболевской (1971). На предметное стекло наносят 1 каплю изотонического раствора натрия хлорида или обычной воды. Из основания предварительно вскрытых герпетических пузырьков или с поверхности эрозий скальпелем или петлей делают соскоб, который вносят в каплю жидкости на стекле. Затем мазок подсушивают при комнатной температуре, обрабатывают 96 % этиловым спиртом, окрашивают по Романовскому — Гимзе в течение 5—10 мин, промывают водой, подсушивают и смотрят под микроскопом (увеличение 10X40). При пузырьковом лишае обнаруживают гигантские многоядерные клетки, интенсивно окрашенные в темно-фиолетовый цвет. Оттесненная к периферии цитоплазма имеет вид узкой полоски нежно-фиолетового цвета.
Эти клетки патогномоничны также для опоясывающего лишая и ветряной оспы, Метод представляет определенную ценность при дифференциальной диагностике пузырькового лишая "и первичной сифиломы.
^ 170. Электронно-микроскопическое исследование Электронно-микроскопическое исследование все шире входит в научную и практическую деятельность врача-дерматолога и лаборанта-гистолога. Поэтому они должны знать методику взятия и подготовки материала для первого этапа исследования, который заключается в изготовлении блоков. В дальнейшем материал обрабатывают специалисты, владеющие методами электронной микроскопии.
Основные принципы первого этапа исследования практически не отличаются от таковых при подготовке препарата для изучения в светооптическом микроскопе: материал фиксируют, промывают, обезвоживают и заливают в блоки, из которых приготавливают срезы, чаще серийные. Однако для исследования под электронным микроскопом необходимо строго придерживаться следующих положений: максимально избегать или предельно уменьшать травматизацию живой ткани, взятой для исследования, с целью сохранения целостности мембран, применять лишь те фиксаторы, которые не разрушают липиды и белки (раствор формальдегида, калия перманганат, четырехокись осмия). Хорошая фиксация материала — один из важнейших этапов электронно-микроскопического исследования. Опыт многих лабораторий показывает, что наиболее оптимальными фиксаторами являются осмиевые смеси и соединения альдегидного ряда.
Материал заливают в желатиновые капсулы, полимеризуют в термостате при температуре 35 °С в течение суток, затем при температуре 45 °С еще 24 ч и столько же при температуре 60 °С. После полимеризации блоки вынимают из термостата, через I—2 дня отмывают горячей водой и помещают в банку на 10—20 мин. Готовые блоки зажимают в блокодержателе ультратома на сутки, затачивают в виде пирамиды и производят сверхтонкие (0,3 млн.) одинаковой толщины срезы. Для получения ультратонких срезов материал должен быть плотным, эластичным и прозрачным.
За последнее время изучена ультраструктура бледной трепонемы, гонококка, красного трихофитона. На основании данных ультраструктуры пораженной кожи при псориазе доказано наличие аутоиммунных сдвигов при этом заболевании. Обнаруженные ультра структурные изменения кариоплазмы и цитоплазмы эпителиальных клеток при экземе обусловлены реакцией антиген — антитело, которая является основным патогенетическим фактором заболевания. С помощью электронной микроскопии доказано, что мягкая
лейкоплакия является разновидностью обычной лейкоплакии и носит врожденный характер.
Мы изучали электронно-микроскопические изменения кожи и слизистой оболочки у экспериментальных животных под действием нефти и продуктов ее перегонки.
В настоящее время электронную микроскопию применяют больше с научной целью, однако ее результаты открывают новые возможности диагностики и патогенетической терапии дерматозов.
^ 171. Эпиляция при вторичном сифилисе При вторичном сифилисе волосы на различных участках волосистой части головы легко удаляются (пучками) независимо от расположения уже имеющихся плешин как при крупно-, так и мелкоочаговой сифилитической алопеции. Прием представляет ценность при дифференциальной диагностике вторичного сифилиса и гнездной плешивости (см. № 173).
^ 172. Эпиляция при вульгарном сикозе Эпиляционным пинцетом извлекают волосы из участка поражения и его периферии. При вульгарном сикозе, в отличие от паразитарного, вокруг корня волоса можно заметить муфточку, состоящую из желатиноподобной мутноватой или серозно-гнойной массы.
^ 173. Эпиляция при гнездной плешивости В прогрессирующей фазе гнездной плешивости волосы, расположенные по периферии очага облысения, легко удаляются (пальцами) в большом количестве. При остановке процесса волосы по периферии очага держатся крепко. Прием применяется при дифференциации гнездной плешивости и сифилитической алопеции (см. № 171), при которой волосы выпадают по всей волосистой части головы.
^ 174. Ядассона проба Ядассона проба с калия йодидом имеет большую диагностическую ценность для отличия герпетиформного дерматоза Дюринга и истинной пузырчатки. Для герпетиформного дерматоза характерна повышенная чувствительность больных к галогенам, в том числе к йоду. Пробу проводят в двух вариантах.
Больной принимает внутрь 1 столовую ложку 5 % раствора ка лия йодида. Пробу считают
положительной при обострении кожного процесса.
На свободный от высыпаний участок кожи предплечья накладывают 50 % мазь с калия йодидом, приготовленную на ланолине. Через 24, реже 48 ч на месте контакта с мазью возникает эритема, иногда пузырьки, папулы, аналогичные высыпаниям при герпетиформном дерматозе Дюринга, либо наблюдается обострение основного процесса вне места наложения мази.
Более «закономерной» является проба с приемом калия йодида внутрь, накожная проба у части больных с типичными проявлениями герпетиформного дерматоза бывает, и отрицательной. Однако пробу с приемом калия йодида внутрь необходимо проводить осторожно, особенно у детей. Мы наблюдали генерализацию процесса с последующим тяжелым течением у восьмимесячного ребенка после однократного смазывания зева (лечение ангины) раствором Люголя.
